La mayoría de directivos de clínicas y hospitales se preguntan: ¿Qué debo hacer?, ¿Cómo puedo actualizar el sistema de información de mi hospital para el acceso en línea a los registros médicos en otras instituciones prestadoras de servicios de salud?.

Es común pensar que por el hecho de que un hospital cuenta con un sistema de información que permita el registro de información clínica, su expediente clínico (historia clínica) va a estar disponible en forma electrónica cuando el paciente requiera ser atendido en cualquier otra institución.

A pesar de la extensa oferta de aplicaciones y sistemas de información hospitalarios (HIS), el principal problema sigue siendo el hecho de no contar con información confiable en el momento y lugar donde es atendido el paciente.

La evolución de los servicios de salud hacen necesario que hoy en día los registros clínicos del paciente, estén disponilbes, de forma segura, oportuna y selectiva, para que el médico o el profesional de la salud pueda consultarlos, con el fin de sustentar sus decisiones clínicas, independientemente de la institución donde se prestan los servicios de asistencia o del software (HIS) empleado para realizar los registros de los eventos individuales.

Este escenario implica el uso de estándares informáticos, que permitan la interoperabilidad entre una gran cantidad de sistemas de información heterogéneos, distribuidos e interconectados.

La familia internacional de estándares informáticos de salud más desarrollada es HL7, y cuenta con una variedad de especificaciones de dominios de mensajes y documentos electrónicos para que los sistemas de información puedan soportar este tipo de operación.

¿Qué es la historia clínica?

“La historia clínica se define como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial¹”.

Aunque el informe de epicrisis es uno de los documentos de uso más frecuente, la historia clínica esta compuesta por múltiples documentos clínicos como: reportes de urgencias, laboratorio clínico, imagininología diagnóstica, informes de cirugía, medicina especializada, prescripciones de medicamentos, etc.

¿Qué es la historia clínica electrónica?

La historia clínica electrónica (HCE), como su nombre lo indica, es el registro de la historia clínica del paciente, soportada en medios electrónicos y tecnología informática.

La gestión de la HCE compartida debe permitir la captura, almacenamiento y recuperación de los registros componen la historia clínica del paciente, en forma confidencial y segura, empleando para ello repositorios de documentos electrónicos estandarizados.

¿Cómo implementar una solución de HCE compartida, empleando estándares HL7?

Los estándares HL7 cuentan con dos especificaciones principales, diseñadas para soportar el uso de la HCE compartida, basada en una arquitectura de repositorios de documentos electrónicos.

• La Arquitectura de Documentos Clínicos electrónicos (HL7 CDA, R2).
• El dominio de mensajería de Registros Clínicos (Medical Records HL7 MR, R2).

Descargue aquí una presentación acerca del uso de especificaciones HL7 para HCE compartida.

Estos estándares se complementan con el uso de vocabularios controlados, procesos, protocolos asistenciales y arquetipos específicos para proporcionar la infoestructura necesaria para garantizar la interoperabilidad sintáctica y la normalización de los contenidos de la HCE

Paralelo a todo esto, es necesario utilizar otras especificaciones de HL7 para garantizar procesos como la identificación del paciente y la confidencialidad de acceso a datos.

¿Es posible construir sistemas regionales de HCE compartida usando estándares HL7?

Los países más avanzados en infraestructura informática para la salud, como Canadá y Dinamarca, utilizan estándares de interoperabilidad HL7 y arquitecturas de repositorios de documentos para el uso compartido de la historia clínica electrónica de sus ciudadanos.

El uso de estándares HL7 hacen posible la construcción de una historia clínica electrónica compartida en un determinado país o región, con un modelo costo-efectivo y aprovechando la infraestructura informática actualmente disponible en los hospitales.

La implementación de la infoestructura e infraestructura necesarias para el uso de la HCE compartida es posible, con la asesoría adecuada.

¿Debo reemplazar mi sistema de información para el uso de HCE compartida?

No es necesario reemplazar su sistema actual, la filosofía del uso de  HL7 es ajustar los sistemas de información y aplicaciones de software existentes, para adaptarse a estándares comunes.

Por lo general, los sistemas de información construidos sobre plataformas informáticas desarrolladas en los últimos 10 años, soportan eficientemente el uso de tecnologías XML y por lo tanto pueden adaptarse al uso de HL7 v3.  Algunos sistemas con tecnologías más antiguas requerirán mayor esfuerzo, pero igualmente son adaptables al uso de HL7.

¿Cómo puedo hacer para implementar un sistema de HCE, de conformidad con los estándares HL7?

Datasalud cuenta con el conocimiento y un equipo idóneo de consultores, analistas y desarrolladores para ayudar a su organización o empresa a ajustar sus sistemas de información y sus productos de software al uso de la HCE, de conformidad con los estándares HL7.

Si está interesado en obtener más información al respecto, contáctenos a través de este enlace.

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Mario Enrique Cortés M.
HL7 Colombia - Fundador y miembro de la junta directiva.
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Referencia [1] Carnicero Giménez de Azcárate Javier. De la historia clínica a la historia de salud electrónica, SEIS, Sociedad Española de Informática de la Salud, ISBN 84-930487-7-1 España 2003.